LEMBAR SKRINING TBC DEWASA

Posyandu & Puskesmas

IDENTITAS

Nama Lengkap *

Nama harus diisi

Alamat *

Alamat harus diisi

NIK *

NIK harus diisi

Pekerjaan *

Pekerjaan harus diisi

Tanggal Lahir *

Tanggal lahir harus diisi

Usia (Tahun)

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Jenis kelamin harus dipilih

No. HP *

No. HP harus diisi

Email

PEMERIKSAAN BB, TB, DAN TEKANAN DARAH

Berat Badan (kg) *

Berat badan harus diisi

Tinggi Badan (cm) *

Tinggi badan harus diisi

Tekanan Darah *

Tekanan darah harus diisi

IMT

Kriteria IMT (Indeks Massa Tubuh)

Untuk Perempuan:

Kurus: < 17 Kg/m²
Normal: 17 - 23 Kg/m²
Kegemukan: 23 - 27 Kg/m²
Obesitas: > 27 Kg/m²

Untuk Laki-laki:

Kurus: < 18 Kg/m²
Normal: 18 - 25 Kg/m²
Kegemukan: 25 - 27 Kg/m²
Obesitas: > 27 Kg/m²

SKRINING GEJALA

GEJALA UTAMA

Batuk (semua bentuk batuk tanpa melihat durasi)

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

GEJALA TAMBAHAN

BB turun tanpa penyebab jelas/BB tidak naik/nafsu makan turun

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

Demam yang tidak diketahui penyebabnya

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

Badan lemas/lesu

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

Berkeringat malam hari tanpa kegiatan

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

Sesak napas tanpa nyeri dada

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

Ada pembesaran getah bening di leher atau diketiak

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

Lainnya (sebutkan)

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

RIWAYAT KONTAK TBC

Riwayat Kontak TBC

Apakah memiliki riwayat kontak dengan pasien TBC?

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

Detail Kontak

Siapa yang menjadi sumber kontak?

Hubungan dengan pasien

FAKTOR RESIKO TBC

Pernah terdiagnosa TBC

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

Pernah berobat TBC

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

Nama obat

Pernah berobat TBC tapi tidak tuntas

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

Malnutrisi

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

Merokok / Perokok Pasif

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

Riwayat DM/Kencing Manis

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

Lansia > 60 tahun

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

Ibu Hamil

Ya Tidak

Pilihan harus dipilih

Hasil Skrining TBC

Nama:

Usia:

Tanggal Skrining:

Klasifikasi:

Tindak Lanjut: