Kuesioner Skrining TBC Anak

A. Apakah tinggal serumah dengan pasien TBC? Pilih Ya jika anak tinggal dalam rumah yang sama dengan penderita TBC

Ya Tidak

B. Apakah kontak erat dengan pasien TBC? Pilih Ya jika anak sering berinteraksi dekat dengan penderita TBC

Ya Tidak

C. Apakah memiliki gejala-gejala TBC berikut? Pilih semua gejala yang dialami anak

Batuk lebih dari 2 minggu Demam lebih dari 2 minggu Berat badan tidak naik atau turun dalam 2 bulan berturut-turut
meskipun sudah diberikan asupan gizi yang adekuat Gizi buruk

LEMBAR SKRINING TBC ANAK

Data Diri Pasien

A. Apakah tinggal serumah dengan pasien TBC? Pilih Ya jika anak tinggal dalam rumah yang sama dengan penderita TBC

B. Apakah kontak erat dengan pasien TBC? Pilih Ya jika anak sering berinteraksi dekat dengan penderita TBC

C. Apakah memiliki gejala-gejala TBC berikut? Pilih semua gejala yang dialami anak

Data Diri Pasien

A. Apakah tinggal serumah dengan pasien TBC? Pilih Ya jika anak tinggal dalam rumah yang sama dengan penderita TBC

B. Apakah kontak erat dengan pasien TBC? Pilih Ya jika anak sering berinteraksi dekat dengan penderita TBC

C. Apakah memiliki gejala-gejala TBC berikut? Pilih semua gejala yang dialami anak

Hasil Skrining TBC

Konfirmasi